Domanda online

Domanda di mediazione

Presentata presso la sede di ai sensi dell’art. 4 del D. Lgs. 28/2010 e successive mod.

Il sottoscritto/a nome * cognome * nato a * il * residente/con sede in via * num * città * prov * CAP * stato estero tel fax email * PEC P.IVA/Codice Fiscale *

(barrare una delle seguenti opzioni) in proprio
quale titolare o legale rappresentante dell'impresa (allegare visura camerale aggiornata)
quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di (come da delega in allegato)

denominazione e ragione sociale * con sede in via * num * città * prov * CAP * Stato estero (sigla) tel fax email * PEC P.IVA/Codice Fiscale *

rappresentante nome * cognome * nato a * il * residente/con sede in via * num * città * prov * CAP * Stato estero (sigla) tel fax email * PEC P.IVA/Codice Fiscale *

Rappresentato/assistito da difensore con specifica procura(allegata)
altro(specificare)

altro nome cognome domicilio/sede/studio in via/piazza num città prov CAP tel fax email PEC

CHIEDE DI AVVIARE UNA PROCEDURA AMMINISTRATIVA DI MEDIAZIONE

nei confronti di cognome/azienda * nome residente/con sede in via * num * città * prov * CAP * tel fax email PEC P.IVA/Codice Fiscale

(Nell'eventualità di ulteriori parti, compilare lo spazio in calce al presente modulo)

nei confronti di cognome/azienda nome residente/con sede in via num CAP città prov tel fax cellulare email PEC P.IVA/Codice Fiscale

IN RELAZIONE ALLA SEGUENTE CONTROVERSIA

breve descrizione dell'oggetto e delle ragioni della domanda

descrizione Il valore indicativo (a norma del cod. proc. civ.) è *

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

Allega la seguente documentazione documentazione attestante il versamento delle spese amministrative - (Euro 48,80 - Iva compresa)
copia del documento d'identità in corso di validità
visura camerale aggiornata
copia dell'atto costitutivo/statuto
copia della documentazione attestante il potere a conciliare del rappresentante legale della persona giuridica
copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legate nella procedura
copia del provvedimento del giudice se mediazione delegata
copia della clausola di mediazione
ulteriore documentazione (eventualmente allegare separato elenco)
Lista documenti:

documentazione attestante il versamento delle spese amministrative (*) - (Euro 48,40 - Iva compresa);

copia del documento d'identità in corso di validità

visura camerale aggiornata

copia dell'atto costitutivo/statuto

copia della documentazione attestante il potere a conciliare del rappresentante legale della persona giuridica

copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legale nella procedura

copia del provvedimento del giudice se medizione delegata

copia della clausola di mediazione

ulteriore documentazione (eventualmente allegare separato elenco):

Nota Bene: si ricorda di segnalare, per iscritto, i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo mediatore Coordinate per versamenti a mezzo bonifico: c/c intestato a RESOLUTIA SRL c/o INTESA SAN PAOLO - BIC: BCITITMM - IBAN: IT 89 P 03069 03110 1000 0001 3152

DATI PER LA FATTURAZIONE (se diversi da quelli dell'intestazione)

Nome e cognome / denominazione Domicilio fiscale / sede Codice fiscale / P.IVA PEC Codice Univoco SDI

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto,compreso e accettato integralmente il contenuto del Regolamento e del Tariffario applicati da Resolutia, disponibili on line sul sito www.resolutia.it Il/La sottoscritto/a dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione, né di essere stato/a chiamato/a ad aderire ad un tentativo di mediazione per lo stesso oggetto. Il/La sottoscritto/a dichiara di avere indicato la sede di Resolutia, prendendo atto ed essendo a conoscenza che l'art. 4 comma 1 D.Lgs. 28/10 dispone che la domanda di mediazione è presentata mediante deposito di un'istanza presso un organismo nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia. accetto *

CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N.196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI

Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a “RESOLUTIA - Gestione delle Controversie”, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l’adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all’organizzazione ed all’espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti dall’art. 13 del D.Lgs.196/03, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall’art. 7 del medesimo D.Lgs.196/03. accetto *

NOTA BENE: l’invio del presente modulo per posta elettronica all’indirizzo gestione@resolutia.it ha il solo scopo di abbreviare l’istruttoria della domanda e non ha valore ufficiale. L'interessato dovrà comunque far pervenire la copia cartacea del modello ricevuto a mezzo e-mail all'indirizzo che ha specificato, debitamente compilata e firmata, con gli allegati di riferimento, presso la Sede di “RESOLUTIA – GESTIONE DELLE CONTROVERSIE” di Perugia.

ULTERIORI PARTI VERSO CUI E' PROMOSSA LA PROCEDURA AMMINISTRATA DI MEDIAZIONE

nome cognome ragione sociale residente/con sede in via num CAP città prov stato estero tel fax cellulare email PEC P.IVA/Codice Fiscale

Si prega di inserire il codice di verifica per avviare la pratica.

Grazie per aver compilato la domanda di mediazione on-line.

Affinchè Resolutia possa protocollare la domanda di mediazione ed attivare il relativo procedimento è necessario stampare e sottoscrivere il modulo che riceverete via mail all'indirizzo che avete specificato ed inviarlo a gestione@resolutia.it oppure al numero di fax 075-7823884.

Resolutia

SEDE LEGALE

SITE MAP

POSTA ELETTRONICA

Privacy Policy