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Mercoledì28 Maggio 2025

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Domanda di mediazione in materia assicurativa

Presentata presso la sede di

Il sottoscritto/a nome cognome nato a il residente/con sede in via num CAP città prov stato estero tel fax cellulare email * PEC P.IVA/Codice Fiscale

(barrare una delle seguenti opzioni) in proprio
quale titolare o legale rappresentante dell'impresa (allegare visura camerale aggiornata)
quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di (come da delega in allegato)

residente/con sede in via num CAP città prov stato estero tel fax cellulare email PEC P.IVA/Codice Fiscale

rappresentante nome cognome nato a il residente/con sede in via num CAP città prov stato estero tel fax cellulare email PEC P.IVA/Codice Fiscale

Rappresentato/assistito da difensore con specifica procura(allegata)
altro(specificare)

altro nome cognome domicilio/sede/studio in via/piazza num CAP città prov tel fax cellulare email PEC

CHIEDE DI AVVIARE UNA PROCEDURA AMMINISTRATIVA DI MEDIAZIONE

nei confronti di cognome/azienda * nome residente/con sede in via * num * CAP * città * prov * tel fax cellulare email PEC P.IVA/Codice Fiscale

(Nell'eventualità di ulteriori parti, compilare lo spazio in calce al presente modulo)

nei confronti di cognome/azienda nome residente/con sede in via num CAP città prov tel fax cellulare email PEC P.IVA/Codice Fiscale

AMBITO DELLA CONTROVERSIA

(barrare una delle seguenti opzioni) Controversia derivante da contratto assicurativo
Controversia in materia di risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli o natanti
Controversia in materia di risarcimento del danno derivante da responsabilità civile medica

numero della polizza e impresa che la ha emessa numero del sinistro e impresa che lo ha assegnato, data del sinistro denominazione dell'assicurazione che ha trattato il sinistro
(se diversa da quella inviata in mediazione)

denominazione dell'assicurazione che ha trattato il sinistro
(se diversa da quella inviata in mediazione) numero e data del sinistro numero della polizza targhe dei veicoli coinvolti indicare gli esiti della procedura dell'offerta prevista agli artt. 148 e 149
del Codice delle Assicurazioni importo offerto dall'impresa assicuratrice: euro l'impresa ha comunicato di non procedere ad alcuna offerta assenza di comunicazioni dell'impresa allo scadere del termine per la formulazione dell'offerta il sinistro è stato gestito con procedura di risarcimento diretto ex art. 149 del CdA

Denominazione dell'assicurazione eventualmente coinvolta

IN RELAZIONE ALLA SEGUENTE CONTROVERSIA

inserire una breve descrizione dell'oggetto e delle ragioni della domanda

descrizione Il valore indicativo (a norma del cod. proc. civ.) è *

l'istante dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione
di essere consapevole che, per possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, lo stesso incontro potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall'art. 8, comma 1, del d.lgs 2 marzo 2010 n.28
di disporre di firma digitale

COMPILARE LE VOCI CHE INTERESSANO

mediazione delegata dagli uffici giudiziari chiede che la procedura avvenga presso la SEDE DI RESOLUTIA di * chiede che la procedura sia gestita in forma di conferenza telefonica
mediazione online
chiede sin d'ora che la procedura si svolga anche se la/e parte/i invitata/e dichiara/no di non aderire alla domanda di mediazione o se non manifesta/no la propria volontà di aderirvi almento 5 giorni prima della data fissata per l'incontro dichiara la propria disponibilità ad assumersi per intero le spese ed i costi della procedura, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione delle stesse/i all'esito del procedimento

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

Allega la seguente documentazione copia del documento d'identità in corso di validità
visura camerale aggiornata
copia dell'atto costitutivo/statuto
copia della documentazione attestante il potere a conciliare del rappresentante legale della persona giuridica
copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legate nella procedura
copia del provvedimento del giudice se mediazione delegata
copia della clausola di mediazione
ulteriore documentazione (eventualmente allegare separato elenco)
Lista documenti:

copia del documento d'identità in corso di validità

visura camerale aggiornata

copia dell'atto costitutivo/statuto

copia della documentazione attestante il potere a conciliare del rappresentante legale della persona giuridica

copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legale nella procedura

copia del provvedimento del giudice se medizione delegata

copia della clausola di mediazione

ulteriore documentazione

ulteriore documentazione

ulteriore documentazione

Nota Bene: si ricorda di segnalare, per iscritto, i documenti che si intende riservare all'attenzione del solo mediatore Coordinate per versamenti a mezzo bonifico: c/c intestato a RESOLUTIA Gestione delle Controversie UNICREDIT BANCA SWIFT: UNCRITM1JO1 IBAN: IT 29 P 02008 03027 00010 1430204

DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE

Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto,compreso e accettato integralmente il contenuto del Regolamento e del Tariffario applicati da Resolutia, disponibili on line sul sito www.resolutia.it Il/La sottoscritto/a dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione, nè di essere stato/a chiamato/a ad aderire ad un tentativo di mediazione presso lo stesso oggetto accetto *

CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N.196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI

Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a "RESOLUTIA - Gestione delle Controversie", acconsente al loro trattemento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'esletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti dall'art. 13 del D.Lgs. 196/03, nonchè dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. 196/03. accetto *

Nota Bene:il presente modulo potrà essere inviato per posta elettronica all'indirizzo resolutia@pec.resolutia.it, fermo restando che solo l'invio a mezzo di e-mail certificata potrà valere ai fini della data di deposito.In ogni caso, l'interessato dovrà comunque far pervenire copia cartacea del presente modulo, debitamente compilata e firmata, con gli allegati di riferimento, presso la Sede di "RESOLUTIA - GESTIONE DELLE CONTROVERSIE" in cui intende depositare la domanda ai sensi del Regolamento di mediazione.

ULTERIORI PARTI VERSO CUI E' PROMOSSA LA PROCEDURA AMMINISTRATA DI MEDIAZIONE

(Utilizzare questa pagina solo nel caso in cui la domanda di mediazione sia rivolta ad altre parti oltre a quelle gia' indicate)

nome cognome ragione sociale residente/con sede in via num CAP città prov stato estero tel fax cellulare email PEC P.IVA/Codice Fiscale

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Grazie per aver compilato la domanda di mediazione on-line.

Affinchè Resolutia possa protocollare la domanda di mediazione ed attivare il relativo procedimento è necessario stampare e sottoscrivere il modulo che riceverete via mail ed inviarlo a gestione@resolutia.it oppure al numero di fax 075-7823884.

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Tariffe di mediazione 2025

Tariffe di mediazione 2023

Domanda di mediazione

Adesione alla mediazione

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Elenco mediatori Resolutia SRL (nov. 2021)

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Scheda di Valutazione Servizio Mediazione

Il nuovo D.lgs 28/2010 coordinato con il D.l 69/2013

Regolamento di Arbitrato V.1.0

Tariffario arbitrato 1.0

Elenco arbitri 1.0

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P.IVA:02516880545
Tel.+39.075.5724367
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